首次病程记录：患者齐某某，男，68岁，河北石家庄人。主因“双足麻、凉5年余，间歇性跛行3年余，加重伴双足夜间静息痛1个月” 于2010年7月8日09：10时步行入院。
本病例特点：
①患者老年男性，68岁。左下肢深静脉血栓史26年余；吸烟饮酒史33年余，现戒烟酒10余年；肺结核史33年余，诉已治好；阑尾切除术后30余年；肠系膜动脉栓塞坏死肠管切除术后3年半，手术过程中输血1次，血型不详；腰椎病史5年余；预防接种史不详；否认高血压、冠心病史；否认药物过敏史。
②患者于5年前出现双足发凉、麻木，未予以重视，未进行诊治，于3年前患者出现间歇性跛行，行走500米左右双小腿酸胀疼痛，休息后症状可缓解或消失，可继续行走，于2007年11月、2008年5月曾先后2次入我院给予改善微循环、抗凝、促纤溶及中药活血化瘀等综合治疗，均好转出院。近1个月来患者双足麻木、发凉加重，平路行走100米左右出现双小腿酸胀、疼痛，且夜间出现双足疼痛，影响睡眠，于今日再次入血管血栓科诊治，患者饮食睡眠良好，二便正常。
③专科查体：
双下肢直腿抬高试验60°角阳性，双下肢汗毛稀疏，无破溃，双足皮温偏低，各足趾紫绀明显，触摸双足患者诉有针刺样疼痛；
双下肢腘动脉、胫后动脉、足背动脉搏动消失。
④下肢动脉血管彩超检查：
双下肢动脉内膜欠光滑，
左侧股浅、胫前动脉未见血流信号（完全闭塞），左侧腘及右侧胫后、胫前动脉带状血流信号，左侧胫后动脉片状血流信号，左侧股总、股深及右侧股总、股浅、股深、腘动脉未见异常。
据以上病例特点初步诊断为：
① 动脉硬化闭塞症Ⅱ期；
② 腰椎病；
③ 肠系膜动脉栓塞坏死肠管切除术后。
应与血栓闭塞性脉管炎相鉴别。
诊疗计划：
1、中西医结合科疾病护理常规，Ⅱ级护理，自动体位，低盐低脂饮食。
2、溶栓、抗凝、改善微循环、促进侧支循环建立。
3、雷小明教授看过病人，指示给予中药活血化瘀治疗，中药方剂（略）。
4、复查下肢动脉彩超以了解患者下肢动脉情况。
2010-07-09 11:00：杨步军主治医师查房，根据患者病史、症状、体征及辅助检查，分析诊断正确，治疗合理，指示①加用已酮可可碱250ml静点1/日，以抗凝祛聚，改善微循环；②不排除患者双足麻木与腰椎病有关，为患者免费进行腰部两侧夹脊穴针刺治疗，以缓解双足麻木症状。余治疗暂不变，注意患者病情变化。遵嘱执行。
2010-07-10 11:00：患者针刺治疗后无明显不适，双足麻木症状无明显改善，昨日夜间患者双足疼痛症状较前减轻，查体同前，化验检查结果回报，肝功能AST44.13U/L，肾功能CRE124.64umol/L，血常规HGB172g/L，左爱欣副主任医师查房，同意杨步军主治医师查房分析及处理，指示患者肝、肾功能及HGB稍异常，暂不处理，注意监测；治疗暂不改变。
2010-07-13 11:00：患者诉静点完已酮可可碱组液后出现心悸症状已有2日，未通知医护人员，查体：P74次/分，BP120/80mmHg，皮肤粘膜无出血，心脏听诊，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。停用已酮可可碱组液，暂不给予其它药物静点，嘱患者若再出现心悸症状，及时通知医护人员，以便通过相关检查明确心悸原因。
2010-07-16 11：00：患者近日未再出现心悸症状，诉双足麻、凉症状较入院时明显缓解，无明显夜间疼痛，平路步行300米左右双下肢无明显疼痛酸胀不适症状，双足皮温较入院时升高，各足趾无明显紫绀，较入院时明显减轻。
出院注意事项：1、坚持按照医嘱服用药物巩固治疗（略）；2、一个月后查电解质、肝肾功能、血糖、血脂，并与主管医生电话联系以调整用药。3、平时应避免感冒、劳累，忌食辛辣食物、肥肉等高胆固醇食物，坚持戒烟忌酒。4、平时可以适量活动，避免剧烈运动及双下肢外伤；5、坚持做颈部及背部按摩、坚持每天早起后和晚睡前各喝一杯白开水。6、3～6个月后返院复查。
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